PARTE II: SALUD MENTA, DEFINICIONES DISCIPLINARIAS EN TENSIÓN

Capítulo 5. La medicina y la psiquiatría: el modelo biomédico y sus fisuras 1. El sueño de una medicina sin alma La medicina es, de todas las disciplinas que vamos a examinar, la que más ha hecho por convertir la salud mental en lo que es hoy: un dominio clínico con diagnósticos, tratamientos y dispositivos institucionales. Pero también es la disciplina donde las tensiones del concepto se manifiestan con mayor crudeza. Porque la medicina moderna nació de un gesto —el dualismo cartesiano— que separó el cuerpo del alma y se quedó solo con el cuerpo. Cuando, siglos después, la psiquiatría reclamó el sufrimiento psíquico como objeto médico, heredó un problema de origen: ¿cómo estudiar con métodos diseñados para el cuerpo algo que, obstinadamente, se resiste a ser solo cuerpo? El modelo biomédico es la respuesta hegemónica a esa pregunta. Su premisa es simple y poderosa: los trastornos mentales son enfermedades del cerebro. Como tales, tienen una etiología orgánica —genética, bioquímica, estructural—, una fisiopatología que puede ser descrita y una terapéutica que puede ser farmacológica. La depresión es un déficit de serotonina; la esquizofrenia, una disregulación dopaminérgica; el trastorno bipolar, una inestabilidad de los canales iónicos. La metáfora es la del páncreas: igual que la diabetes es un fallo en la producción de insulina, la depresión es un fallo en la recaptación de neurotransmisores. Esta premisa ha sido extraordinariamente productiva. Ha generado fármacos que alivian el sufrimiento de millones de personas. Ha permitido desestigmatizar los trastornos mentales al presentarlos como enfermedades como cualquier otra. Ha justificado la inversión en investigación neurocientífica y ha legitimado a la psiquiatría como especialidad médica de pleno derecho. Sería intelectualmente deshonesto negar estos logros. Pero también lo sería ignorar las fisuras del modelo. 2. La promesa incumplida de los biomarcadores Durante décadas, la psiquiatría biológica ha perseguido un Santo Grial: el biomarcador. Una prueba de laboratorio, una imagen cerebral, un test genético que permita diagnosticar un trastorno mental con la misma objetividad con que se diagnostica una infección o un tumor. Esa promesa no se ha cumplido. No existe ningún biomarcador validado para la depresión, la esquizofrenia, el trastorno bipolar ni la mayoría de los diagnósticos psiquiátricos. Los escáneres cerebrales muestran diferencias entre grupos, pero no permiten diagnosticar a un individuo. Las pruebas genéticas identifican genes de riesgo, pero su valor predictivo es mínimo. La serotonina, emblema de la psiquiatría biológica, ha visto cuestionada su relación causal con la depresión en revisiones recientes que han hecho tambalear el relato más difundido. Esta ausencia de biomarcadores no es un detalle técnico: es una herida epistemológica en el corazón del modelo biomédico. Porque si los trastornos mentales son enfermedades del cerebro, deberían poder ser diagnosticados examinando el cerebro. El hecho de que sigan diagnosticándose mediante entrevistas clínicas y listas de síntomas sugiere que, quizá, no son exactamente enfermedades en el mismo sentido en que lo son la neumonía o la diabetes. 3. El DSM y la ilusión de la objetividad Ya hemos contado la historia del DSM. Conviene ahora analizarlo como síntoma de la tensión interna que atraviesa la psiquiatría. El DSM nació, en su tercera edición, de una apuesta: renunciar a las causas para centrarse en los síntomas. No importa si tu depresión es biológica, psicológica o social; si cumples los criterios, tienes depresión mayor. Esta estrategia permitió elevar la fiabilidad diagnóstica —que dos clínicos distintos lleguen al mismo diagnóstico—, pero al precio de dejar en suspenso la validez —si el diagnóstico describe una entidad real—. El resultado es paradójico. La psiquiatría, que se presenta como una especialidad médica, utiliza un sistema diagnóstico que no se basa en la etiología, como hace el resto de la medicina, sino en la descripción de síntomas. Un cardiólogo no diagnostica un infarto por una lista de síntomas: diagnostica con un electrocardiograma y una analítica de troponinas. Un psiquiatra, en cambio, diagnostica depresión mayor con una entrevista y una lista de nueve síntomas. La ironía es que el DSM, creado para dotar de objetividad a la psiquiatría, revela involuntariamente la distancia que separa a esta del resto de la medicina. 4. La medicalización de la vida: cuando todo es tratable El término «medicalización» fue acuñado por sociólogos y filósofos para describir el proceso por el cual problemas que antes se consideraban morales, sociales o existenciales pasan a ser definidos y tratados como problemas médicos. La salud mental es uno de los territorios donde la medicalización ha avanzado con más fuerza. La timidez se convirtió en fobia social. La tristeza, en depresión. La inquietud infantil, en TDAH. El duelo prolongado está a punto de ser codificado como trastorno. Cada revisión del DSM añade nuevas categorías diagnósticas y relaja los criterios de las existentes. El resultado es un aumento constante de la prevalencia de trastornos mentales, no necesariamente porque la gente esté peor, sino porque la red diagnóstica es cada vez más tupida. 5. Las fisuras desde dentro: la psiquiatría crítica La hegemonía del modelo biomédico no es total. Existe una psiquiatría crítica que, desde dentro de la profesión, cuestiona sus fundamentos. Autores como Allen Frances, que presidió el grupo de trabajo del DSM-IV, han denunciado la inflación diagnóstica y la alianza entre la psiquiatría y la industria farmacéutica. Joanna Moncrieff ha argumentado que los psicofármacos no corrigen un déficit químico subyacente, sino que crean estados alterados que pueden ser útiles o no según el contexto. La propia OMS, en sus documentos más recientes, insiste en la necesidad de un enfoque biopsicosocial que integre factores biológicos, psicológicos y sociales. 6. ¿Qué dice entonces la medicina que es la salud mental? Si intentamos extraer una definición operativa de salud mental a partir de la práctica de la medicina y la psiquiatría contemporáneas, encontramos una respuesta esquiva. Oficialmente, la OMS y las sociedades científicas suscriben definiciones amplias que incluyen el bienestar, la funcionalidad y la adaptación. Pero en la práctica diaria, la salud mental se define por la negativa: es la ausencia de un trastorno diagnosticable según los criterios del DSM o la CIE. Esta definición es circular y frágil. Circular, porque la salud se define como ausencia de enfermedad, y la enfermedad como aquello que altera la salud. Frágil, porque depende de umbrales y criterios que cambian con cada revisión de los manuales. Lo que ayer era normal, hoy puede ser patológico. La homosexualidad fue una enfermedad mental hasta 1973. La histeria desapareció de los manuales. Las fronteras de la salud mental son históricas, negociadas y contingentes. La medicina ha hecho contribuciones invaluables al alivio del sufrimiento psíquico. Pero su definición de salud mental es, en el mejor de los casos, un borrador. Un borrador escrito con la tinta de la biología, pero atravesado por las tachaduras de la historia, la cultura y la política. Capítulo 6. La psicología: el yo en busca de su definición 1. De la enfermedad a la autorrealización Si la medicina define la salud mental por la negativa —ausencia de enfermedad—, la psicología ha intentado históricamente definirla por la positiva. No solo qué es no estar enfermo, sino qué es estar bien, florecer, funcionar plenamente. Esta apuesta por lo positivo no es unánime ni ha estado exenta de tensiones, pero distingue a la psicología de la psiquiatría biomédica y la acerca, en cierto sentido, a las viejas tradiciones filosóficas y sapienciales. El precio de esta ambición es una fragmentación considerable. A diferencia de la medicina, que tiene un paradigma hegemónico —el biomédico—, la psicología es un archipiélago de escuelas que ofrecen definiciones distintas, y a veces incompatibles, de la salud mental. 2. El psicoanálisis: amar y trabajar Freud resumió la meta del análisis en una fórmula simple: «Amar y trabajar». La persona sana no es la que carece de conflictos, sino la que es capaz de establecer vínculos amorosos maduros y de participar en una actividad productiva significativa. Winnicott habló del «verdadero self» y de la capacidad de jugar. Bion habló de la capacidad de contener las propias emociones. La salud mental es una capacidad relacional: no reside dentro del individuo, sino en el espacio entre el yo y los otros. 3. El conductismo: la adaptación eficaz Para el conductismo, la salud mental es la capacidad de adaptarse eficazmente a las demandas del entorno. La persona sana es aquella que ha adquirido un repertorio conductual amplio y flexible. Es una definición operativa y verificable, pero tiene limitaciones severas: ¿es sano alguien perfectamente adaptado a un entorno patológico? 4. El humanismo: la autorrealización como meta Maslow definió la salud mental como autorrealización: el proceso por el cual una persona actualiza sus potencialidades. Rogers habló del funcionamiento pleno de la persona que se acepta a sí misma. La psicología humanista tuvo un impacto enorme en la manera en que Occidente habla hoy de la salud mental: como un viaje de autodescubrimiento. Pero fue acusada de ingenuidad: ¿existe realmente una tendencia innata al crecimiento? 5. El cognitivismo y la terapia contextual: la flexibilidad como clave Para Beck, la salud mental consiste en procesar la información de manera realista y flexible. Las terapias de tercera generación añadieron un matiz: no se trata de eliminar los pensamientos negativos, sino de cambiar nuestra relación con ellos. La flexibilidad psicológica se ha convertido en el nuevo paradigma. 6. La psicología positiva: el florecimiento como ciencia Seligman propuso el modelo PERMA: Positive emotions, Engagement, Relationships, Meaning, Accomplishment. La salud mental es el florecimiento que resulta de cultivar esas cinco áreas. La crítica: ¿no corre el riesgo de convertirse en una tecnología del yo neoliberal? 7. Parecidos de familia Pese a sus diferencias, las distintas definiciones comparten rasgos: conciben la salud mental como un continuo, sitúan la salud en la capacidad de hacer algo, reconocen la importancia de la relación con los otros e introducen un componente normativo inevitable. 8. Tensiones internas y puntos ciegos La psicología ha tendido a psicologizar la salud mental: pensarla como un atributo del individuo, olvidando que el individuo está inmerso en estructuras sociales que lo condicionan. Devolver la salud mental a su contexto social será el tema de los próximos capítulos. Capítulo 7. La sociología y la antropología: el malestar que la sociedad construye y la cultura interpreta 1. La pregunta que lo cambia todo La sociología y la antropología hacen una pregunta incómoda: ¿y si la salud mental no fuera una propiedad del individuo, sino un producto de la sociedad y una construcción cultural? La sociología desindividualiza el malestar; la antropología lo desuniversaliza. Entre ambas, desmontan la pretensión del modelo biomédico de ser el único lenguaje posible para hablar del dolor psíquico. 2. La sociología clásica: el suicidio como hecho social Durkheim demostró en 1897 que el suicidio —un acto aparentemente íntimo— variaba sistemáticamente según factores sociales. El sufrimiento psíquico extremo varía con la cohesión social, con las normas y con las instituciones: no puede ser explicado exclusivamente en términos individuales. 3. La sociología contemporánea: determinantes sociales, desigualdad y malestar Los trastornos mentales golpean con mucha más fuerza a los pobres, a los desempleados, a los migrantes. El estrés crónico, la falta de control sobre el trabajo, la desigualdad económica: todo eso enferma. Wilkinson y Pickett demostraron que las sociedades más desiguales son las más enfermas mentalmente. Si el sufrimiento psíquico está socialmente determinado, la respuesta no puede ser solo clínica. 4. El etiquetamiento y la profecía autocumplida Goffman mostró cómo las instituciones psiquiátricas despojaban al individuo de su identidad y le imponían la de enfermo mental. Scheff propuso que la etiqueta desencadena una profecía autocumplida. El diagnóstico no es la constatación neutral de un hecho biológico: es un acto social con consecuencias. 5. La antropología: cuando la normalidad es cultural Kleinman distinguió entre disease (alteración biológica), illness (experiencia vivida) y sickness (papel social). La psiquiatría occidental se ha ocupado sobre todo del primer nivel. Pero en muchas culturas, lo relevante no es lo que pasa en el cerebro, sino lo que pasa en la comunidad. Los síndromes culturales —el susto, el ataque de nervios, el koro, el amok— no encajan en el DSM, y sin embargo son formas genuinas de sufrimiento. 6. Psiquiatría transcultural: ¿universalidad o imperialismo? El debate enfrenta a universalistas y relativistas. Si las categorías occidentales se imponen como universales, se corre el riesgo de un imperialismo diagnóstico. La antropología es la voz que recuerda que el sufrimiento tiene acento local. 7. El síntoma como protesta y la salud mental como ideología Basaglia dijo: «La salud mental es un mito. No existe. Lo que existe es la libertad». Smail argumentó que tratar la ansiedad de un trabajador precario como un problema individual es gaslighting social. Para Foucault, la psiquiatría fue una nueva forma de poder disciplinario. 8. Balance: la doble desnaturalización La sociología desnaturaliza la enfermedad mental mostrando que es un producto de la estructura social. La antropología desnaturaliza la salud mental mostrando que es una construcción cultural. Entre ambas, sitúan a la salud mental en un lugar incómodo: ya no puede ser pensada como una sustancia biológica ni como un ideal universal. Capítulo 8. La filosofía y la politología: el bienestar que nos debemos y el poder que nos gestiona 1. La pregunta que queda La filosofía se pregunta por la vida buena que la salud mental debería servir. La politología se pregunta por el poder que la define y la gestiona. Entre ambas, obligan a decidir qué queremos decir cuando decimos «salud mental». 2. La filosofía antigua: la vida buena como cimiento Para los antiguos, la salud del alma no era un estado psicológico, sino una cualidad moral. La eudaimonía no era un sentimiento, sino una actividad conforme a la virtud. La modernidad rompió esa conexión entre salud y ética. 3. La filosofía contemporánea: bienestar, sentido y reconocimiento Tres corrientes: el bienestar subjetivo (sentirse bien), el sentido (tener un para qué vivir, como Frankl), y el reconocimiento (ser mirado como persona digna, como Honneth). Cada una tiene implicaciones diferentes para lo que entendemos por «tratar» la salud mental. 4. La politología: el poder de definir lo normal Foucault y la biopolítica: el Estado no se ocupa de tu sufrimiento porque le importes tú, sino porque tu sufrimiento afecta a la productividad. Castel analizó la gestión de los riesgos psicosociales. Nikolas Rose mostró cómo el gobierno de la psique se ha extendido a todas las esferas. 5. La justicia social y el derecho a la salud mental Desde Sen y Nussbaum, la salud mental es una capacidad básica que habilita otras capacidades. Garantizarla no es solo ofrecer tratamiento: es asegurar condiciones sociales justas. 6. Las políticas públicas de salud mental La mayoría de los países han reformado sus sistemas hacia modelos comunitarios, pero la inversión sigue siendo raquítica. Los psicofármacos son la respuesta más barata. El resultado es un sistema de dos velocidades: humanista para ricos, químico para pobres. 7. Hacia una definición política de salud mental Quizá la salud mental no debería ser definida por los expertos, sino por los ciudadanos. Porque definir la salud mental es definir qué tipo de sociedad queremos. Es una pregunta ética y política, no solo técnica. 8. Balance de la Parte II Después de este recorrido, concluimos que la salud mental ya no puede ser lo que era, quizá un concepto ingenuo, por el contrario, remite a un campo de fuerzas donde se encuentran el cuerpo, la psique, la sociedad, la cultura, la ética y el poder.