Qué es psicoterapia y cómo orientarse entre escuelas. Parte 3.

Qué es psicoterapia y cómo orientarse entre escuelas

PARTE 3

Puente: En la entrega anterior recorrimos la familia psicoanalítica, desde el contexto de emergencia del pensamiento freudiano hasta las escuelas contemporáneas relacionales y lacanianas. Toca ahora dos familias con matrices intelectuales muy distintas: las tres olas cognitivo-conductuales con su base empirista-pragmatista, y las corrientes sistémicas con su base cibernética y constructivista.

Las tres olas cognitivo-conductuales

El contexto de emergencia. Las corrientes cognitivo-conductuales emergen en un contexto intelectual muy distinto del psicoanalítico. Su matriz es el empirismo anglosajón y el pragmatismo estadounidense, con su desconfianza hacia la especulación metafísica y su compromiso con métodos experimentales. El movimiento conductista fue, en sus inicios, tanto proyecto científico como declaración polémica: contra el psicoanálisis (percibido como no científico, especulativo, dogmático) y contra la psicología introspectiva de finales del siglo XIX (percibida como imprecisa y no verificable). El giro cognitivo de mediados del siglo XX y luego las terapias contextuales de finales del siglo XX se despliegan como respuestas sucesivas a limitaciones que las olas anteriores dejaban abiertas.

Primera ola: conductismo. John B. Watson en Estados Unidos publica en 1913 el manifiesto "Psychology as the Behaviorist Views It", que declara que la psicología científica debe limitarse al estudio del comportamiento observable. Base filosófica en el empirismo británico (Locke, Hume) y en el pragmatismo estadounidense (William James, John Dewey). Herencia experimental de la fisiología rusa: Ivan Pavlov con el condicionamiento clásico. B.F. Skinner en Harvard desde los años treinta desarrolla el condicionamiento operante y una filosofía completa (Ciencia y conducta humana, 1953; Más allá de la libertad y la dignidad, 1971) que extiende el marco conductista a una crítica del sujeto libre y responsable como ficción cultural.

La aplicación clínica: Joseph Wolpe en Sudáfrica desarrolla la desensibilización sistemática para fobias en los años cincuenta, con base en el condicionamiento y en la inhibición recíproca. Hans Eysenck en Londres, crítico feroz del psicoanálisis, publica en 1952 un estudio que argumentaba que los resultados del psicoanálisis no eran superiores a la remisión espontánea, encendiendo debate que dura décadas. La discusión intelectual: contra el psicoanálisis por su falta de verificabilidad empírica, contra la psicología humanista incipiente por su especulación filosófica, a favor de una psicología rigurosamente científica en sentido positivista.

Hoy el conductismo puro casi no existe como práctica clínica separada, pero sus técnicas (exposición gradual, moldeamiento, refuerzo, análisis funcional del comportamiento) están integradas en la mayoría de las corrientes posteriores.

Segunda ola: terapias cognitivas y cognitivo-conductuales (CBT). Aaron Beck, psiquiatra formado como psicoanalista en Filadelfia, desarrolla la terapia cognitiva para depresión desde los años sesenta después de una conversión intelectual: en su intento de validar empíricamente hipótesis psicoanalíticas sobre depresión (rabia contra sí mismo), encontró que sus pacientes deprimidos reportaban sistemáticamente pensamientos negativos automáticos sobre sí mismos, el mundo y el futuro. Su conclusión: no era la rabia inconsciente sino esas cogniciones distorsionadas las que sostenían el cuadro. Publica Cognitive Therapy of Depression (con Rush, Shaw y Emery) en 1979, texto que reorienta el campo.

En paralelo, Albert Ellis en Nueva York había desarrollado desde los años cincuenta la Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC), también con giro cognitivo desde raíces psicoanalíticas, con estilo más confrontativo y con influencia explícita de la filosofía estoica (Epicteto y su tesis de que no son los eventos los que nos perturban sino nuestros juicios sobre ellos).

La discusión intelectual a la que responden: contra el psicoanálisis por su duración excesiva, su falta de evidencia empírica sistemática, su dificultad de aplicación en contextos institucionales de tiempo limitado. Contra el conductismo puro por su ignorancia de los procesos mentales internos. A favor de una síntesis: la mediación cognitiva entre estímulo y respuesta como objeto de intervención. El marco filosófico que sostiene la corriente es un cognitivismo con raíces en la revolución cognitiva de mediados del siglo XX (Ulric Neisser, George Miller), con la mente como sistema de procesamiento de información.

Encuadre técnico: sesiones estructuradas con agenda explícita, registros de pensamiento, experimentos conductuales, psicoeducación, tareas para casa entre sesiones, duración habitual de doce a veinte sesiones para trastornos específicos. Es hoy el marco dominante en la mayoría de las guías clínicas por peso de investigación. En Costa Rica es fuerte en las universidades privadas y en formaciones cortas.

Tercera ola: terapias contextuales. Emergen desde los años noventa con un giro filosófico importante que sus creadores nombran explícitamente. El marco filosófico ya no es cognitivismo mediacional sino contextualismo funcional, formulación que Steven Hayes toma del pragmatismo estadounidense (particularmente de Stephen Pepper y sus World Hypotheses de 1942) y del conductismo skinneriano radical. La tesis: no importa qué contenidos mentales tiene una persona sino cómo esos contenidos funcionan en el contexto de su vida; el cambio no requiere modificar los contenidos sino modificar la relación funcional con ellos.

Este giro filosófico tiene consecuencias técnicas importantes. Si el cambio no requiere modificar el contenido del pensamiento sino la relación con él, entonces prácticas contemplativas que trabajan justamente esa relación (mindfulness) son naturalmente incorporables. El diálogo entre las terapias contextuales y las tradiciones budistas fue explícito desde el principio, particularmente en Marsha Linehan (practicante zen) y en Steven Hayes (con estudios formales sobre budismo).

ACT (Terapia de Aceptación y Compromiso). Steven Hayes y colaboradores desde los años noventa. Base teórica en la Teoría del Marco Relacional (RFT), teoría del comportamiento verbal humano que trata de explicar por qué el lenguaje produce sufrimiento específico (la capacidad humana de relacionar arbitrariamente estímulos permite tanto los logros del pensamiento simbólico como su patología en forma de rumiación, fusión con contenidos mentales, evitación experiencial). La teoría del cambio: desarrollar flexibilidad psicológica mediante seis procesos (defusión cognitiva, aceptación, contacto con el momento presente, yo como contexto, valores clarificados, acción comprometida). La discusión intelectual: contra la CBT clásica que buscaba modificar contenidos, a favor de trabajar la relación funcional con ellos; en diálogo con el budismo, el pragmatismo y la filosofía del lenguaje.

DBT (Terapia Dialéctico-Conductual). Marsha Linehan desarrolla DBT desde los años ochenta específicamente para trastorno límite de la personalidad, población con alta tasa de conductas suicidas donde otras terapias tenían resultados limitados. Su marco intelectual combina CBT con mindfulness zen (Linehan es practicante formal y ha escrito sobre la integración) y con dialéctica hegeliana en su lectura como síntesis entre aceptación y cambio. La tesis: los pacientes con trastorno límite han crecido en ambientes invalidantes que no reconocieron sus experiencias; el tratamiento debe combinar aceptación radical del sujeto tal como es y demanda de cambio de conductas específicas, sin oponer ambos polos. Estructura: sesión individual semanal, entrenamiento grupal en habilidades, coaching telefónico para crisis, equipo de consulta para los terapeutas. Es probablemente la intervención mejor establecida para trastorno límite.

MBCT, CFT, Terapia de Esquemas. Ya presentadas en la serie anterior o mencionadas antes. Las incluyo aquí por completitud del mapa cognitivo-conductual.

MBCT (Segal, Williams, Teasdale) integra CBT con MBSR específicamente para prevención de recaídas depresivas. Terapia Centrada en Compasión (Paul Gilbert) trabaja con base evolucionista y neurocientífica los tres sistemas de regulación emocional (amenaza, logro, calma) usando prácticas contemplativas específicas. Terapia de Esquemas (Jeffrey Young) es puente entre CBT y trabajo con estructuras profundas de personalidad, con influencia psicoanalítica reconocida (Young fue formado como cognitivo pero incorporó abiertamente conceptos y técnicas de tradiciones que la CBT clásica había rechazado).

Las corrientes sistémicas y familiares

El contexto de emergencia. La escuela sistémica emerge en los años cincuenta y sesenta en Estados Unidos con una configuración intelectual distintiva. Su matriz teórica no es el positivismo psiquiátrico ni la filosofía experiencial sino la teoría general de sistemas de Ludwig von Bertalanffy, la cibernética de Norbert Wiener y sobre todo Gregory Bateson, y la teoría de la comunicación humana. El contexto es la posguerra estadounidense, con el auge de las ciencias interdisciplinares, la teoría de la información, la cibernética como paradigma emergente, y la observación clínica de que los cuadros psiquiátricos graves (especialmente esquizofrenia) parecían indisociables de las dinámicas familiares específicas donde emergían.

Las discusiones a las que responde. Contra el psicoanálisis clásico por su foco exclusivo en el individuo aislado de su contexto relacional. Contra la psiquiatría biologicista por su indiferencia hacia las dimensiones interpersonales del sufrimiento. A favor de una lectura del síntoma como comunicación dentro de sistemas más amplios. El grupo de Palo Alto (Gregory Bateson, Donald Jackson, Jay Haley, John Weakland) desarrolla desde los años cincuenta el concepto de doble vínculo como marco para pensar la esquizofrenia, con influencia de la lógica de Bertrand Russell (teoría de los tipos lógicos) y de la observación etnográfica batesoniana en Bali y Nueva Guinea.

Las tradiciones intelectuales con las que dialoga: cibernética, teoría de sistemas, teoría de la comunicación, semiótica, epistemología constructivista (Heinz von Foerster, Humberto Maturana, Francisco Varela desde los años sesenta con el concepto de autopoiesis), y en versiones posteriores el postestructuralismo (Foucault, Derrida).

Escuela estructural. Salvador Minuchin, argentino radicado en Estados Unidos, desarrolla desde los años sesenta trabajando con familias de bajos ingresos en el Wiltwyck School for Boys y luego en la Philadelphia Child Guidance Clinic, población donde los enfoques psicoanalíticos convencionales resultaban impracticables. Marco conceptual con subsistemas familiares, jerarquías, límites, alianzas y coaliciones. Publica Familias y terapia familiar en 1974. El síntoma expresa disfunción estructural del sistema (por ejemplo, un niño con síntomas psicosomáticos como emergente de una coalición padre-hijo contra la madre). La teoría del cambio: reorganizar la estructura familiar mediante intervenciones activas del terapeuta. Técnica: escenificaciones en sesión, tareas asignadas, uso deliberado del espacio de la sesión. Presencia importante en América Latina.

Escuela estratégica y MRI de Palo Alto. Jay Haley (formado inicialmente con Bateson, luego colaborador de Milton Erickson, hipnoterapeuta cuya práctica influenció enormemente el desarrollo estratégico), y el grupo del Mental Research Institute de Palo Alto (Paul Watzlawick, John Weakland, Richard Fisch) desarrollan desde los años cincuenta y sesenta un marco distintivo. Tesis: los problemas se mantienen no tanto por su causa original sino por los intentos fallidos de solución que se repiten; la comunicación tiene niveles de contenido y relación que muchas veces se contradicen y producen dobles vínculos. Watzlawick publica Teoría de la comunicación humana (con Beavin y Jackson, 1967) y Cambio (con Weakland y Fisch, 1974), referencias centrales.

La discusión intelectual: aplicar los descubrimientos de la cibernética y la teoría de la comunicación al trabajo clínico, en oposición explícita a marcos centrados en el individuo. La teoría del cambio: intervenciones breves y directivas del terapeuta que rompan el patrón de intentos fallidos. Técnicas: prescripción del síntoma, intervenciones paradójicas, redefiniciones.

Escuela de Milán. Mara Selvini Palazzoli, Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin, Giuliana Prata en Italia desde los años setenta. Comienzan trabajando con anorexia nerviosa y familias de esquizofrénicos con marco derivado de Palo Alto, luego evolucionan hacia una síntesis más elaborada. Base epistémica en cibernética de segundo orden (el observador incluido en el sistema observado) y en el constructivismo radical. Boscolo y Cecchin fundan después la escuela de Milán "de post-Milán" con giro más constructivista. Técnica distintiva: preguntas circulares, connotación positiva del síntoma, prescripción del ritual, uso de equipo de observación detrás de cámara Gesell.

Terapia Breve Centrada en Soluciones. Steve de Shazer e Insoo Kim Berg (coreana-estadounidense) en el Brief Family Therapy Center de Milwaukee desarrollan desde los años ochenta un marco radical. Base filosófica en el constructivismo social (Ken Gergen) y en la filosofía del lenguaje de Wittgenstein tardío. Tesis: la solución no siempre está relacionada con el problema y no siempre requiere comprender el problema para producirse. Foco en excepciones, en soluciones ya operantes que se pueden expandir. Técnica: pregunta del milagro, preguntas de escala, foco en recursos del consultante.

Terapia narrativa. Michael White (australiano) y David Epston (neozelandés) desarrollan desde los años ochenta un enfoque con base filosófica postestructuralista, especialmente en Michel Foucault (poder-saber, discursos dominantes, tecnologías del yo) y en Jacques Derrida. Tesis: los problemas son historias dominantes que se han impuesto sobre historias alternativas del sujeto, muchas veces con complicidad de discursos culturales, familiares o institucionales; el sujeto no es su problema, el problema es el problema. La teoría del cambio: externalizar el problema, buscar acontecimientos únicos, reautorizar la propia historia. Presencia sostenida en América Latina y particular resonancia con tradiciones críticas y feministas.

Terapia sistémica transgeneracional (Bowen). Murray Bowen en Estados Unidos desde los años cincuenta desarrolla un marco distinto de las escuelas de Palo Alto y estructural. Su formación es psicoanalítica pero se distancia por interés en procesos multigeneracionales y en la naturaleza sistémica de las familias. Conceptos centrales: diferenciación del self, triangulación, procesos multigeneracionales de transmisión de patrones emocionales. Técnica: construcción del genograma extenso, trabajo con la familia de origen del consultante.

Terapia experiencial (Satir). Virginia Satir, terapeuta familiar estadounidense desde los años sesenta. Con formación humanista más que sistémica pura, aporta a la corriente sistémica un énfasis en la comunicación auténtica y el crecimiento personal en el marco familiar. Su influencia también en PNL (John Grinder y Richard Bandler modelaron su trabajo en parte para desarrollar PNL). Trabajo con esculturas familiares, con patrones comunicacionales, mucho trabajo corporal y afectivo.