Qué es psicoterapia y cómo orientarse entre escuelas. Parte 4.

Qué es psicoterapia y cómo orientarse entre escuelas

PARTE 4

Puente: En las entregas anteriores recorrimos las tres familias con desarrollo institucional más extenso: psicoanálisis, cognitivo-conductuales y sistémicas. Toca ahora completar el mapa con las corrientes humanistas y experienciales, las psicodinámicas contemporáneas breves, la familia somática y de trauma que ha crecido más en las últimas dos décadas, y la corriente transpersonal cuyo estatuto merece precisión específica. Cerramos con consideraciones metodológicas sobre eclecticismo, integración y evidencia empírica.

La familia humanista y experiencial

El contexto de emergencia. La psicología humanista emerge en Estados Unidos entre los años cuarenta y sesenta como respuesta a una configuración específica. Es la posguerra, con la experiencia del horror de los campos y de Hiroshima abriendo preguntas sobre la condición humana que ni el psicoanálisis ni el conductismo parecían responder adecuadamente. Es también el momento en que el existencialismo europeo (Sartre, Camus, Merleau-Ponty, Simone de Beauvoir) llega a Estados Unidos y produce impacto intelectual amplio. Y es el momento en que la filosofía fenomenológica de Husserl y luego Heidegger es descubierta por la psicología clínica.

Las discusiones a las que responde. La psicología humanista se autopresenta como "tercera fuerza" en oposición explícita tanto al psicoanálisis (que se percibe como demasiado determinista, patologizante, oscuro en su vocabulario) como al conductismo (percibido como reduccionista, mecanicista, ciego a lo específicamente humano). Su tesis común: el ser humano tiene tendencia inherente al crecimiento y a la actualización de su potencial; el sufrimiento surge de obstáculos a ese proceso; el trabajo terapéutico ofrece condiciones para que el proceso pueda continuar. Abraham Maslow con su jerarquía de necesidades y su concepto de autorrealización proveyó la formulación más difundida del marco general.

Terapia centrada en la persona. Carl Rogers en Estados Unidos desde los años cuarenta. Formado inicialmente en formación teológica y luego en psicología clínica en Columbia y con John Dewey. Su marco filosófico articula pragmatismo estadounidense (Dewey, William James) con fenomenología europea. Publica Client-Centered Therapy en 1951 y On Becoming a Person en 1961, textos que redefinieron la conversación sobre terapia y sobre formación de profesionales de la salud.

La discusión a la que responde: el modelo médico donde el terapeuta es experto que diagnostica y trata a un paciente pasivo. Su respuesta: cambiar la palabra misma —"cliente" en lugar de paciente— y postular que las condiciones necesarias y suficientes del cambio están en la relación misma, no en la técnica interpretativa del terapeuta ni en la modificación conductual programada. Tres condiciones: empatía profunda, aceptación positiva incondicional, congruencia (autenticidad del terapeuta). Rogers dedicó parte importante de su trabajo a investigación empírica sobre los factores del cambio, y sus estudios pioneros sobre proceso terapéutico y sobre la alianza como factor central prefigura buena parte de la investigación posterior sobre factores comunes. Muy influyente en la formación general de psicólogos y counselors en Estados Unidos, en América Latina, y en el mundo hispanohablante.

Gestalt. Fritz Perls, Laura Perls y Paul Goodman desarrollan el enfoque en Nueva York desde los años cincuenta, con confluencia intelectual compleja. Fritz Perls había sido analista en Berlín (formado por Karen Horney y Wilhelm Reich, entre otros), había emigrado a Sudáfrica huyendo del nazismo y luego a Estados Unidos. Laura Perls tenía formación en psicología de la Gestalt alemana (la escuela de Wertheimer, Köhler, Koffka sobre percepción) y en fenomenología. Paul Goodman era escritor, filósofo anarquista y crítico social. Base teórica en holismo (el todo es más que la suma de las partes), fenomenología, existencialismo, tradiciones orientales (particularmente budismo zen que Perls conoció en los años sesenta), y una relación crítica pero deudora del psicoanálisis.

Publican Terapia Gestalt en 1951, texto fundacional que combina teoría psicológica con crítica social. La discusión a la que responde: el psicoanálisis se ha vuelto adaptativo y burgués en su versión ego-yoica; hace falta recuperar una práctica que trabaje con la experiencia inmediata (aquí-y-ahora), con el darse cuenta como agente de cambio, con el ciclo de contacto entre el organismo y el entorno. Técnica distintiva: silla vacía, diálogos entre partes de sí, énfasis en la experiencia corporal, experimentos en sesión. Presencia importante en América Latina, con formación institucional consolidada.

Terapia existencial. Emerge en varias tradiciones paralelas. En Europa, Ludwig Binswanger en Suiza desde los años treinta desarrolla la Daseinsanalyse (análisis de la existencia) con base explícita en Heidegger, con quien mantiene correspondencia. Medard Boss, también suizo, continúa la corriente. En Reino Unido, R.D. Laing desde los años sesenta desarrolla una lectura existencial y crítica de la esquizofrenia con influencia de Sartre, Heidegger, Merleau-Ponty. En Estados Unidos, Rollo May introduce el pensamiento existencial europeo con Existencia (1958, editado con Ernest Angel y Henri Ellenberger). Irvin Yalom en la Universidad de Stanford desarrolla la síntesis más difundida en Existential Psychotherapy (1980), con cuatro preocupaciones últimas del ser humano: muerte, libertad, aislamiento existencial, sinsentido. Emmy van Deurzen en Reino Unido sistematiza la tradición en textos referenciales contemporáneos.

Las tradiciones intelectuales con las que dialoga: existencialismo filosófico (Kierkegaard, Nietzsche, Heidegger, Sartre, Jaspers), fenomenología (Husserl, Merleau-Ponty), tradición hermenéutica (Gadamer, Ricoeur). La discusión a la que responde: contra el psicoanálisis por su reduccionismo pulsional, contra el conductismo por su ignorancia de la libertad, contra la psiquiatría descriptiva por su indiferencia hacia las preocupaciones últimas del ser humano. A favor de un trabajo terapéutico que enfrente estas preocupaciones en lugar de evadirlas mediante defensas psicológicas.

Logoterapia. Viktor Frankl, neurólogo y psiquiatra vienés, desarrolla la logoterapia desde antes de la Segunda Guerra Mundial en Viena, con formulación consolidada después de su experiencia en campos de concentración (El hombre en busca de sentido, 1946). Base teórica: la voluntad de sentido es la motivación primaria del ser humano (por encima del placer freudiano y del poder adleriano); el sentido no se inventa sino se descubre en la vida concreta; la ausencia de sentido produce el "vacío existencial" característico del hombre contemporáneo. Técnicas: intención paradójica (indicar al consultante que produzca deliberadamente lo que teme), derreflexión (redirigir la atención de la preocupación por síntomas hacia tareas significativas), diálogo socrático sobre valores. Presencia importante en Costa Rica y en la región por vía institucional (algunos centros formadores mantienen la tradición).

EFT (Terapia Focalizada en la Emoción). Leslie Greenberg en la Universidad de York en Canadá desarrolla EFT desde los años ochenta como síntesis contemporánea de humanismo, tradición experiencial (Focusing de Gendlin), Gestalt (silla vacía) y neurociencia afectiva. Base teórica: las emociones son información y guía adaptativa, no obstáculos a la razón; el trabajo terapéutico es procesamiento emocional completo. Distingue emociones primarias (respuesta emocional directa a la situación), emociones secundarias (respuestas emocionales a las primarias, como la vergüenza ante la propia rabia) y emociones instrumentales (usadas para lograr efectos en otros). Técnicas: silla de dos partes (dialogar con una parte crítica del self), silla vacía para asuntos inconclusos con figuras significativas, evocación emocional guiada. Su versión de pareja (EFT de Susan Johnson) tiene evidencia empírica sólida en investigación sobre terapia de pareja.

Focusing. Eugene Gendlin, filósofo y psicólogo estadounidense, desarrolla Focusing desde los años sesenta a partir de investigación con Rogers sobre qué distinguía a los consultantes con buenos resultados terapéuticos. Base teórica: el "felt sense" o sentido sentido corporal como acceso a significados no formulados en palabras; el cuerpo sabe lo que la mente todavía no ha articulado. Técnica: seis pasos estructurados para acceder al felt sense, describirlo, dialogar con él, permitir que emerjan significados nuevos. Suele combinarse con otras corrientes; se usa como técnica dentro de encuadres más amplios.

Psicodinámicas contemporáneas breves

Son escuelas que mantienen la premisa central del psicoanálisis (inconsciente, transferencia, importancia de la historia personal) pero desarrollan formatos más breves, más focales, con objetivos operacionales definidos. Emergen desde los años cincuenta y sesenta como respuesta tanto a la demanda de tratamientos más accesibles como a la limitación práctica de análisis prolongados en contextos institucionales.

ISTDP (Psicoterapia Dinámica Intensiva Breve). Habib Davanloo, psicoanalista iraní-canadiense, desarrolla ISTDP desde los años sesenta con encuadre muy activo y confrontativo. Tesis: las defensas contra afectos primarios (particularmente rabia y culpa vinculadas a figuras significativas tempranas) sostienen el síntoma; romper esas defensas desde la primera sesión mediante confrontación técnica libera el afecto reprimido y produce cambio. Encuadre técnico: sesiones filmadas para supervisión, presión sostenida sobre las defensas, atención a signos corporales de ansiedad como indicadores del proceso.

Psicoterapia Focal. David Malan en la Tavistock Clinic de Londres y Peter Sifneos en Boston desarrollan desde los años sesenta modelos de veinte a cuarenta sesiones con foco delimitado a un conflicto central. Selección cuidadosa de consultantes (no todos son candidatos), definición explícita del foco al comienzo, trabajo sostenido sobre ese foco con interpretación de la relación entre el foco y la transferencia.

TFP (Psicoterapia Focalizada en la Transferencia). Otto Kernberg y colaboradores en el Personality Disorders Institute del Weill Cornell Medical Center desarrollan TFP específicamente para trastornos graves de personalidad, especialmente límite y narcisista. Base teórica en la síntesis kernbergiana entre psicoanálisis ego-psicológico y relaciones objetales. Trabajo con la transferencia como escenario principal donde emergen las representaciones internalizadas de self y objeto; interpretación sistemática de esas representaciones. Estructura: dos sesiones semanales durante uno a tres años, contrato terapéutico explícito con reglas claras sobre conductas autodestructivas.

MBT (Terapia Basada en Mentalización). Peter Fonagy y Anthony Bateman en Londres desarrollan MBT desde los años dos mil, con base teórica en la teoría del apego y en investigación sobre mentalización (capacidad de comprender la conducta propia y ajena en términos de estados mentales: creencias, deseos, emociones, intenciones). Tesis: en trastornos graves de personalidad y en cuadros crónicos, la capacidad de mentalización está comprometida en momentos de activación afectiva; el trabajo terapéutico entrena y desarrolla la mentalización mediante intervenciones específicas. Estructura: sesiones individuales y grupales combinadas, encuadre semanal sostenido. Evidencia empírica sólida para trastorno límite, comparable a DBT. Es una de las corrientes de mayor crecimiento internacional en los últimos veinte años.

IPT (Psicoterapia Interpersonal). Gerald Klerman y Myrna Weissman desarrollan IPT desde los años setenta específicamente para depresión mayor, con base en la tradición interpersonal de Harry Stack Sullivan (psiquiatra estadounidense que en los años treinta y cuarenta había reformulado el psicoanálisis con énfasis en las relaciones interpersonales concretas frente al énfasis pulsional freudiano) y en investigación epidemiológica sobre depresión y contexto vincular. Encuadre manualizado de doce a dieciséis sesiones, foco en una de cuatro áreas problema (duelo complicado, disputas de rol, transiciones de rol, déficits interpersonales). Es una de las terapias con evidencia empírica más sólida para depresión unipolar, comparable a CBT en múltiples estudios controlados. Muy usada en investigación y en contextos institucionales.

La familia somática y las intervenciones específicas de trauma

Es la familia de mayor crecimiento internacional en las últimas dos décadas. Su emergencia responde a una configuración específica: el reconocimiento clínico creciente del papel del trauma en múltiples cuadros (el trastorno de estrés postraumático se incorpora al DSM-III en 1980, y el trauma complejo se convierte en categoría clínica ampliamente reconocida en las décadas siguientes), la investigación en neurociencia del trauma que muestra cómo la memoria traumática se procesa de manera distinta a la memoria autobiográfica común, y la evidencia clínica acumulada de que trabajos verbales estándar muchas veces no acceden a la huella somática del trauma.

Bessel van der Kolk sistematiza el marco en El cuerpo lleva la cuenta (2014), texto que se ha vuelto referencia divulgativa central. Su tesis: el trauma no es solo un evento pasado sino una huella en el sistema nervioso que sigue operando en el presente; el trabajo con el cuerpo y con sistemas de procesamiento no verbal es necesario para la integración del trauma. Las escuelas de esta familia se despliegan como respuestas específicas dentro de este marco general.

Somatic Experiencing. Peter Levine desarrolla SE desde los años setenta a partir de observación etológica del comportamiento animal frente a amenaza. Su tesis: los animales tienen mecanismos naturales de descarga del estrés traumático (temblor, sacudida, movimientos específicos) que en humanos suelen quedar bloqueados por interferencia cortical; el trauma es esa energía no descargada del sistema nervioso autónomo. Base intelectual en etología (Konrad Lorenz, Niko Tinbergen), en fisiología del estrés (Hans Selye), en teoría polivagal de Stephen Porges. Técnicas específicas: seguimiento de sensaciones corporales, titulación, pendulación.

Sensorimotor Psychotherapy. Pat Ogden desarrolla SP desde los años ochenta con integración de teoría del apego, neurociencia del trauma, tradiciones corporales (Hakomi de Ron Kurtz) y psicoterapia. Distingue procesamiento cognitivo, emocional y sensoriomotor como niveles distintos del funcionamiento humano.

IFS (Sistemas de Familia Interna). Richard Schwartz, terapeuta familiar formado inicialmente en tradiciones sistémicas, desarrolla IFS desde los años ochenta. La discusión intelectual: cómo pensar la multiplicidad interna del sujeto sin reducirla a patología; cómo trabajar con "partes" internas sin dejar el marco clínico. Su respuesta: la psique es multiplicidad de partes (protectoras gestoras, protectoras bomberos, exiliadas) coordinadas por un Self esencial con capacidades específicas (compasión, curiosidad, calma, conexión). Teoría del cambio: acceder al Self y desde ahí trabajar con las partes. En enorme crecimiento internacional.

EMDR (Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares). Francine Shapiro desarrolla EMDR desde 1987 tras observar por casualidad el efecto de sus propios movimientos oculares sobre pensamientos incómodos durante una caminata. Base teórica en la Hipótesis del Procesamiento Adaptativo de Información: los recuerdos traumáticos quedan "atascados" en redes neuronales sin procesamiento adecuado; la estimulación bilateral (movimientos oculares, táctil o auditiva alterna) facilita su integración. La corriente ha tenido debate sostenido sobre el mecanismo real (¿es la estimulación bilateral la que produce el efecto o son otros elementos del protocolo?) pero la evidencia empírica para trastorno de estrés postraumático es sólida y está en guías internacionales. Presencia importante en Costa Rica.

TF-CBT (CBT focalizada en trauma). Judith Cohen, Anthony Mannarino y Esther Deblinger desarrollan TF-CBT desde los años noventa manualizada específicamente para niños y adolescentes con historia de trauma. Una de las intervenciones con más evidencia empírica en trauma infantil.

Transpersonales

El contexto de emergencia. La corriente transpersonal se origina en los años sesenta y setenta en Estados Unidos como cuarta fuerza (después de psicoanálisis, conductismo y humanismo). Su matriz intelectual es específica: el interés creciente por tradiciones espirituales orientales (budismo tibetano y zen especialmente) que llegan a Occidente en las décadas posteriores a la guerra; la investigación con sustancias psicodélicas en marcos clínicos (LSD, mescalina, psilocibina) que produjo hallazgos sobre estados no ordinarios de conciencia; el movimiento contracultural de los años sesenta y su búsqueda de experiencias transformadoras más allá del marco secular tradicional; y la tradición de la psicología humanista que en su ala más espiritual (Maslow con sus "experiencias cumbre") ya había abierto el campo.

La tesis fundacional: la psicología ha subestimado sistemáticamente las dimensiones espirituales y de estados no ordinarios de conciencia en la experiencia humana; una psicología completa debe integrarlas. Anthony Sutich y Abraham Maslow fundan el Journal of Transpersonal Psychology en 1969.

Psicosíntesis. Roberto Assagioli, italiano contemporáneo de Jung, desarrolla psicosíntesis desde los años veinte. Formado inicialmente como psicoanalista, se distancia por su interés en dimensiones espirituales que Freud rechazaba. Su marco combina psicoanálisis, elementos del yoga (Assagioli estudió tradiciones orientales), y una lectura psicológica de tradiciones espirituales occidentales. Trabaja con subpersonalidades y con un "yo superior" o "self transpersonal" que trasciende el yo cotidiano. Es probablemente la versión más contenida y clínicamente responsable dentro de las corrientes transpersonales.

Grof y respiración holotrópica. Stanislav Grof, psiquiatra checo-estadounidense, desarrolla investigación con LSD en marco clínico desde los años cincuenta en Praga y luego en el Maryland Psychiatric Research Center. Cuando la sustancia es prohibida en los años setenta, desarrolla la respiración holotrópica (hiperventilación sostenida con música específica) como método para acceder a estados no ordinarios de consciencia sin sustancia. Base teórica en "matrices perinatales básicas" (experiencias pre-verbales del nacimiento como estructurantes) y en dimensiones transpersonales de la psique. Evidencia clínica seria muy escasa; riesgo psiquiátrico documentado.

Modelo integral (Wilber). Ken Wilber ha desarrollado desde los años setenta un marco filosófico-metapsicológico llamado AQAL (All Quadrants All Levels) que intenta integrar todas las corrientes de psicología y espiritualidad en un mapa unificado. Su influencia académica ha sido moderada; su influencia en formaciones específicas y en cierto sector del pensamiento new age serio ha sido considerable.

Vale precisar la distinción que este proyecto sostiene sobre esta familia: reconocer la dimensión espiritual o existencial del sufrimiento humano —algo que hacen también corrientes existenciales, logoterapia, junguianos e incluso trabajos contemporáneos como la terapia centrada en la compasión— es distinto de postular ontologías espirituales como base de la técnica terapéutica. Lo primero es reconocimiento antropológico honesto; lo segundo es adopción de supuestos cosmológicos que la clínica secular con base científica no tiene por qué compartir.

Sobre el "eclecticismo" y la "integración"

Una precisión importante. La mayoría de los psicoterapeutas contemporáneos, incluso los formados en escuelas específicas, no trabajan en estado puro con una sola corriente. La mayoría integra elementos de varias escuelas según necesidad clínica. Este fenómeno es real, extendido, y merece precisión.

El eclecticismo técnico combina técnicas de escuelas distintas sin marco teórico unificado, según lo que funciona en cada caso. Puede ser buen ejercicio profesional en manos formadas, y puede ser cobertura de falta de formación seria en manos no adecuadas.

La integración teórica es más ambiciosa: intenta articular en un marco coherente las contribuciones de varias escuelas. Paul Wachtel (Psicoanálisis y terapia del comportamiento, 1977), Anthony Ryle (Cognitive Analytic Therapy), John Norcross y sus trabajos sobre factores comunes, son ejemplos de integración teórica seria.

La integración común-factor trabaja específicamente con los factores comunes documentados por la investigación empírica como base y elige técnicas específicas según necesidad.

Ninguno de estos formatos es problemático en sí. El problema aparece cuando "integrativo" es nombre elegante para eclecticismo sin marco, para formación insuficiente en cualquier escuela específica, o para adaptación oportunista a demandas de mercado. La distinción entre integración seria e integración improvisada importa, y es una consideración que atravesará varios de los artículos siguientes.

Sobre las corrientes con menor base empírica

En cada artículo aparecerá la cuestión de la evidencia empírica de la escuela discutida. Vale explicitar el criterio con el que la trabajamos.

La medición de resultados en psicoterapia tiene dificultades metodológicas específicas. Las escuelas más manualizables y de proceso más breve (CBT en sus vertientes, IPT, MBCT, protocolos de exposición) son estructuralmente más fáciles de investigar con ensayos controlados aleatorizados que las escuelas de proceso más largo, singular y menos manualizable (psicoanálisis, análisis lacaniano, corrientes existenciales, algunas humanistas). Que una escuela tenga menos ensayos publicados no significa mecánicamente que sea menos eficaz; puede significar que es más difícil de estudiar con las herramientas dominantes de la investigación clínica.

Esto no es defensa relativista de cualquier práctica. Sostiene simplemente que la evidencia empírica es un criterio relevante pero no único, y que su ausencia relativa en una escuela puede indicar cosas distintas según el caso. Wampold ha sido explícito sobre esta distinción metodológica. Otros autores serios (Falk Leichsenring, Sven Rabung con sus estudios sobre psicoterapia psicodinámica de larga duración) han producido investigación sobre corrientes tradicionalmente menos estudiadas con hallazgos favorables.

Sobre las corrientes que quedan afuera de este mapa

Cualquier mapa deja fuera prácticas específicas que merecerían mención en otro contexto. Terapia narrativa colaborativa (Harlene Anderson, Harry Goolishian), terapia constructivista de personal constructs (George Kelly), terapias sexuales específicas, terapias grupales analíticas (Wilfred Bion en grupos, S.H. Foulkes con el group-analytic), hipnoterapia clínica en la tradición ericksoniana, biofeedback y neurofeedback, algunas prácticas emergentes con base neurocientífica. Aparecerán mencionadas dentro de artículos específicos cuando corresponda, pero no reciben tratamiento propio aquí para no extender innecesariamente la serie.