Capítulo 3. El siglo XX: la palabra, la pastilla y el código

1. Un siglo de dispositivos superpuestos

La palabra, la pastilla y el código no designan tres épocas que se relevan limpiamente. Son tres operaciones que durante el siglo XX se expandieron, compitieron y terminaron mezclándose.

La palabra intenta construir sentido a partir de aquello que una persona dice, repite o no consigue decir. La pastilla modifica procesos corporales y puede reducir, transformar o producir experiencias. El código reúne signos bajo categorías que permiten comunicar, investigar, administrar y decidir.

Ninguna operación existe aislada. Un medicamento se prescribe dentro de una relación clínica; una psicoterapia puede depender de un diagnóstico para ser financiada; un manual descriptivo incorpora supuestos sobre funcionamiento y normalidad. El campo contemporáneo no se explica eligiendo entre tres bandos, sino observando qué hace cada dispositivo y qué ocurre cuando uno intenta ocupar el lugar de los demás.

2. Freud y el diván: la palabra como dispositivo

En 1895, Josef Breuer y Sigmund Freud publicaron Estudios sobre la histeria. Dentro del modelo que estaban construyendo, algunos síntomas corporales no podían comprenderse únicamente como lesiones. Se relacionaban con recuerdos, conflictos y afectos que no habían encontrado una elaboración psíquica suficiente.

El psicoanálisis transformó esa intuición inicial en un dispositivo. La persona debía hablar sin seleccionar de antemano lo importante; el analista escuchaba repeticiones, desplazamientos, contradicciones y silencios. El síntoma dejaba de ser solamente un error que debía eliminarse. Podía tener una función dentro de una historia que la propia persona no dominaba.

Ese gesto produjo una ganancia difícil de negar: otorgó valor clínico a la palabra singular y cuestionó la distancia absoluta entre normalidad y patología. Sueños, lapsus, defensas y conflictos no pertenecían únicamente a quienes recibían un diagnóstico.

Pero el dispositivo construía también sus propias posiciones. El analista podía atribuir a lo inconsciente aquello que la persona rechazaba conscientemente; la interpretación adquiría una autoridad difícil de discutir desde fuera del mismo marco. Cuando un tratamiento fallaba, conceptos como resistencia o transferencia podían abrir una pregunta clínica, pero también podían proteger la teoría de cualquier refutación.

El psicoanálisis dejó rectificaciones visibles en su corpus: Freud modificó hipótesis, abandonó modelos y escribió sobre los límites del análisis. Esa capacidad de reescritura tiene valor intelectual. No equivale, sin embargo, a una prueba de eficacia. La teoría se defiende por lo que permite leer; el dispositivo clínico, por sus efectos y sus riesgos. Un título no puede prestarle evidencia al otro.

Tampoco conviene narrar su aparición como el regreso de la humanidad a una psiquiatría que solo clasificaba. La escucha existía en otros espacios médicos y religiosos, y las instituciones psicoanalíticas produjeron sus propias jerarquías, exclusiones y ortodoxias. El diván abrió un lugar nuevo para la palabra; no quedó por eso fuera de las relaciones de poder.

3. La higiene mental: prevenir y adaptar

En 1908, Clifford Beers publicó A Mind That Found Itself, un testimonio sobre sus internamientos y los abusos que había presenciado. Su denuncia contribuyó al movimiento de higiene mental en Estados Unidos, que promovió reformas institucionales, prevención y atención temprana.

El movimiento nombraba como problema no solo la enfermedad grave, sino también la posibilidad de una futura desadaptación. La infancia, la escuela, la familia y el trabajo se convirtieron en espacios donde identificar riesgos antes de que exigieran internamiento.

Ese desplazamiento ofrecía beneficios claros. Permitía denunciar malos tratos, actuar antes de una crisis y pensar la salud fuera del hospital. Al mismo tiempo, ampliaba el radio de intervención. Ya no se observaba únicamente a quien había llegado al asilo; podían vigilarse conductas escolares, estilos familiares y rendimientos laborales.

La prevención nunca es neutral. Requiere decidir qué desenlace se quiere evitar y qué forma de vida se considera deseable. Cuando la salud se mide solamente por adaptación y productividad, una institución puede confundir sufrimiento con incumplimiento de una norma. Cuando se renuncia a prevenir por temor a normalizar, puede dejarse sola a una persona cuya situación habría admitido ayuda temprana.

La ambivalencia no se resuelve denunciando toda prevención como control ni celebrándola como cuidado puro. Se examina preguntando quién define el riesgo, qué intervención propone y qué sucede con quienes no se ajustan a su modelo de funcionamiento.

4. La revolución psicofarmacológica: modificar sin explicar por completo

A comienzos de la década de 1950, la introducción de la clorpromazina transformó el tratamiento de estados psicóticos y de agitación. El medicamento podía reducir determinadas manifestaciones y facilitar condiciones de convivencia que antes resultaban difíciles de sostener. Su mecanismo exacto no quedó agotado por el conocimiento de su acción sobre receptores dopaminérgicos, y sus efectos terapéuticos convivieron con riesgos neurológicos, metabólicos y subjetivos.

Después llegaron otros antipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos y estabilizadores. La posibilidad de modificar síntomas mediante sustancias alteró hospitales, consultas y vidas cotidianas.

De ese efecto no se sigue una teoría causal completa. Que un medicamento modifique una experiencia no demuestra por sí mismo qué la produjo. La aspirina puede reducir un dolor sin revelar su origen; de manera semejante, la acción de un psicofármaco no convierte automáticamente un trastorno en déficit del neurotransmisor sobre el que interviene.

La desinstitucionalización tampoco fue simple consecuencia de la medicación. Participaron movimientos por los derechos, reformas legales, decisiones presupuestarias, cambios en la organización sanitaria y la promesa —cumplida de manera muy desigual— de crear servicios comunitarios. Allí donde se cerraron camas sin construir apoyos suficientes, salir del hospital no significó necesariamente acceder a una vida acompañada.

Los medicamentos pueden producir alivio, estabilización y posibilidades que antes no estaban disponibles. También pueden generar efectos adversos, dependencia institucional o una reducción de la escucha cuando se presentan como explicación total. Reconocer ambas cosas no es equidistancia. Es describir el dispositivo completo.

5. El DSM: estandarizar sin resolver la causa

En 1952, la Asociación Psiquiátrica Estadounidense publicó el DSM-I. Sus primeras ediciones estaban atravesadas por categorías psicodinámicas y por la experiencia de la psiquiatría militar. El cambio decisivo llegó con el DSM-III, publicado en 1980.

La nueva edición buscó mejorar la concordancia entre profesionales mediante criterios descriptivos y operativos. En lugar de exigir acuerdo sobre la causa de un cuadro, proponía reconocer conjuntos de manifestaciones. Esa estrategia permitió organizar investigación, comunicación y administración en un campo dividido teóricamente.

La ganancia fue la fiabilidad: aumentar la probabilidad de que dos evaluadores, usando el mismo procedimiento, llegaran a conclusiones semejantes. La validez planteaba otra pregunta: si la categoría correspondía a una entidad suficientemente delimitada, con curso, mecanismos y respuesta diferenciables. Mejorar la primera no resolvía automáticamente la segunda. La discusión continúa dentro de la propia psiquiatría.

El DSM no se convirtió en autoridad solamente por la fuerza de sus argumentos. Su utilidad administrativa lo integró en investigación, seguros, formación, estadísticas y tribunales. Una categoría podía ser discutida científicamente y, al mismo tiempo, resultar indispensable para acceder a tratamiento o justificar una incapacidad.

Ahí reside su poder más estable: no solo describe. Distribuye consecuencias.

Eso tampoco vuelve ficticios todos sus diagnósticos. Los criterios pueden ayudar a reconocer patrones, ordenar decisiones y construir poblaciones de estudio. El problema aparece cuando la herramienta deja de presentarse como clasificación provisional y se trata como fotografía de divisiones naturales completamente establecidas.

6. Tres dispositivos, varias combinaciones

La escucha pregunta qué lugar ocupa un sufrimiento dentro de una historia. Su ganancia es la singularidad; su riesgo, interpretar de manera que nada pueda contradecirla.

El medicamento pregunta qué puede modificarse mediante una intervención corporal. Su ganancia es el alivio posible de manifestaciones incapacitantes; su riesgo, convertir un mecanismo de acción en explicación total.

La clasificación pregunta cómo reconocer y comparar fenómenos. Su ganancia es un lenguaje compartido; su riesgo, hacer creer que nombrar equivale a comprender.

Ninguno basta por sí solo. Tampoco forman una síntesis armoniosa. Una persona puede necesitar que disminuya una experiencia insoportable antes de poder hablar; otra puede recibir una etiqueta correcta y una explicación insuficiente; otra puede construir sentido sin obtener el cambio clínico que esperaba.

El siglo XX no resolvió qué es la salud mental. Construyó dispositivos capaces de intervenir desde lugares distintos y dejó abierta la disputa sobre qué efectos merecen llamarse cuidado.

Puente narrativo. Cuando esos dispositivos comenzaron a organizar estadísticas, programas nacionales y derechos, la salud mental dejó de ser solo una cuestión de consulta u hospital. Se convirtió en una categoría para gobernar poblaciones.

Referencias

American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3.ª ed.).

Breuer, J., & Freud, S. (1895/2006). Estudios sobre la histeria. Amorrortu.

Erickson, B. (2021). The Community Mental Health Act of 1963. American Journal of Public Health.

Mann, S. K., & Marwaha, R. (2023). Chlorpromazine. StatPearls.

Montenegro, C. R., et al. (2023). Moving psychiatric deinstitutionalization forward: A scoping review. Epidemiology and Psychiatric Sciences.

Notas de verificación

No se presenta la acción de los psicofármacos como prueba de una etiología química. La desinstitucionalización se describe como proceso multifactorial. Se distingue explícitamente la fecundidad de la teoría psicoanalítica de la evidencia sobre sus efectos clínicos.